Artigos

1 registros encontrados. (Página 1 de 1)

POSIÇÃO PRONA (Decúbito ventral)
Daniela Cristina Lago Miranda - Fisioterapeuta	Ver notícias...

EFEITOS DA ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS NO COMPORTAMENTO DE PREMATUROS SUBMETIDOS Á VENTILAÇÃO MECÂNICA PUBLICADO EM 24 DE JULHO DE 2006

Ariana de Sena Pinheiro - arianapinheiro@yahoo.com.br - Graduanda em Fisioterapia pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR) e Fabiane Elpídio de Sá - Fisioterapeuta, docente da Universidade de Fortaleza (UNIFOR)

RESUMO

O presente estudo versa sobre os efeitos da aspiração de vias aéreas no estado comportamental de prematuros. Realizamos um estudo transversalmente com 30 bebês entubados sob ventilação mecânica e internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Geral Dr. César Cals, no período de fevereiro a abril de 2005. Os recém-nascidos foram observados durante o procedimento de aspiração realizado pela equipe de fisioterapia e enfermagem, sendo verificados conseqüências da aspiração em relação aos sinais de choro, fácies, postura, estado de consciência, freqüência respiratória, freqüência cardíaca, coloração da pele, movimentos gastrointestinais, saturação de O2 e se houve algum cuidado assistencial durante a aspiração. Nos prematuros entubados e ventilados detectamos através da observação, que 91% dos bebês estavam internados com diagnóstico de Síndrome do Desconforto Respiratório; 40% possuíam idade gestacional entre 23 a 30 semanas; 53% dos prematuros apresentaram sinais de choro durante a realização do procedimento; 63% demonstraram fáscie de dor durante a aspiração; 44% tiveram agitação e todos apresentaram alterações fisiológicas, como sinal ao estresse sofrido, seja por alteração na freqüência cardíaca, respiratória, coloração da pele, movimentos gastrointestinais ou alteração na saturação de oxigênio; apenas 30% dos profissionais envolvidos na realização do procedimento tiveram algum cuidado para minimizar os efeitos negativos da aspiração de vias aéreas. Através desse estudo podemos verificar que o procedimento de aspiração acarreta não apenas alterações fisiológicas, mas, também neurocomportamentais que poderão trazer conseqüências danosas para o recém-nascido prematuro e que, os profissionais inseridos no cotidiano da unidade devem firmar o compromisso de reduzir os agravos que a aspiração poderá oferecer ao recém-nascido prematuro em seu desenvolvimento neuropsicomotor.

Palavras–Chave: Aspiração, Prematuros e Desenvolvimento Neuropsicomotor

INTRODUÇÃO

Os avanços no cuidado perinatal nas últimas décadas têm sido responsáveis pela diminuição significativa dos índices de mortalidade perinatal e neonatal, e com o aumento da sobrevida dos recém-nascidos de alto risco. Mas um grande número destas crianças apresentará deficiências múltiplas, como respiratórias, motoras, visuais, auditivas, do aprendizado e outras.

Em função do grande número de prematuros e de como a condução terapêutica dessa fase inicial da vida pode influenciar na qualidade de vida desses bebês, foi despertado o interesse em identificar os efeitos da aspiração oro-naso endotraqueal no estado comportamental de prematuros submetidos à ventilação mecânica, inclusive verificar determinadas medidas assistenciais para minimizar alterações físicas e comportamentais de bebês prematuros.

Em bebês submetidos à ventilação pulmonar mecânica (VPM), a aspiração de secreções intratraqueais para manutenção da permeabilidade da cânula tornou-se uma rotina dentro das unidades de cuidados intensivos neonatais devido ao risco de obstrução por rolha de secreções (14).

A aspiração de secreções intratraqueal é responsável por sérias complicações como: arritmias, laringoespasmos, traumatismos da mucosa traqueal, microatelectasias, hipoxemia, insaturação de oxigênio, bradicardias, hipertensão arterial, aumento da pressão intracraniana, infecções, ansiedade, alterações na pressão parcial de gás carbônico, cianose, broncoconstricção e parada cardíaca (9).

O nascimento prematuro é uma condição que envolve bebês que nascem com menos de 37 semanas gestacionais, a contar do primeiro dia da última menstruação da mãe, sendo classificada de acordo com critério temporal, com base no peso ao nascer e de acordo com a adequação do peso de nascimento à idade gestacional (10).

Anualmente nasce no mundo cerca de 20 milhões de bebês prematuros e com baixo peso, dos quais um terço morre antes de completar um ano de vida. Cerca de nove em cada dez recém-nascidos são de muitíssimo baixo peso ao nascer (2).

Esses prematuros são susceptíveis às alterações do meio ambiente, sobretudo pela imaturidade do sistema nervoso central que sofre pelos efeitos do estresse.

O estresse é um fator físico, químico ou emocional que causa tensão corporal ou mental e pode ser um fator na origem da doença (14).

As respostas fetais do estresse à procedimentos invasivos são encontradas por volta da 23ª semana de idade gestacional e na 24ª semana de idade gestacional todas as estruturas neurológicas necessárias para a nocicepção estão desenvolvidas. As situações de estresse em crianças prematuras induzem a um aumento na freqüência cardíaca, e na pressão sanguínea, queda na saturação de oxigênio, aumento na pressão intracraniana, o que pode causar hemorragia intraventricular (10).

Portanto, o recém-nascido prematuro da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal encontrará um ambiente extremamente diferente daquele onde se encontrava. O bebê passa a ser excessivamente manuseado tanto para cuidados de rotina, quanto para procedimentos intrusivos e até dolorosos, muitas vezes sem cuidado adequado para a diminuição do estresse e da dor. Esse manuseio geralmente é imprescindível, podendo ocorrer a qualquer hora de acordo com as necessidades da equipe de saúde.

Durante o período em que o prematuro passa na UTI Neonatal, estará ocorrendo um crescimento cerebral. Esse crescimento se dará principalmente pela multiplicação das células gliais e pelas inúmeras conexões neurais, uma vez que, com 20 semanas, já ocorreu a maior parte do processo de proliferação e migração neuronal, e a maior parte dos neurônios já se encontra em seu local definitivo no córtex cerebral (2).

Os fatores que dificultam os estados comportamentais são: Idade gestacional inferior a 37 semanas devido à imaturação do SNC, medicamentos, icterícia e fototerapia durante e após alguns dias, aumento da temperatura e piora clínica (14).

O cuidador deverá conhecer essas alterações durante o procedimento de aspiração em bebês entubados, para poder minimizar ou evitar conseqüências danosas ao estado físico, comportamental e emocional desses recém-nascidos criticamente doentes, influenciando na sobrevivência deles com melhor qualidade de vida.

MÉTODO

Trata-se de uma abordagem quantitativa, do tipo transversal e observacional. A amostra foi constituída por 30 recém-nascidos prematuros com idade gestacional entre 28 e 37 semanas da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral Dr. César Cals, excelência na qualidade prestada no atendimento ao recém-nascido de risco e tendo caráter terciário da rede pública do Estado do Ceará, situado em Fortaleza. Como critério de exclusão os recém-nascidos a termo, pós-termo da unidade de tratamento intensivo (UTI) neonatal, prematuros que não estejam em ventilação mecânica, em coma e má-formação do tipo: anencefalia, hidroanencefalia, agenesia de corpo caloso, dentre outras.

Inicialmente foi desenvolvido um projeto de pesquisa sendo apreciado no Comitê de Ética do referido hospital, após a apreciação e liberação iniciamos a pesquisa no período de março a abril de 2005, e seguiu conforme as normas da Resolução n.º196/96 do Conselho Nacional de Saúde – pesquisa envolvendo seres humanos (BRASIL, 1996) (1).

Os responsáveis pelos recém-nascidos foram orientados quanto ao desenvolvimento da pesquisa e solicitados a assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os preceitos éticos foram respeitados.

Os bebês submetidos à ventilação mecânica foram avaliados pela pesquisadora durante a aspiração oro-naso e endotraqueal através de uma ficha de avaliação

A amostra foi caracterizada através dos seguintes aspectos: idade gestacional, apgar, diagnóstico, sexo. Para obtenção dos dados da pesquisa serão identificadas as variáveis a seguir: Comportamento (choro, fácies, postura e estado de consciência), parâmetros fisiológicos (respiração, freqüência cardíaca, coloração da pele, saturação de oxigênio e movimentos gastrintestinais) e, sobretudo em relação aos cuidados assistenciais durante o procedimento.

Os dados coletados foram quantificados e analisados através de testes paramétricos, sendo colocados posteriormente em gráficos e tabelas pelo programa Microsoft Excel.

 RESULTADOS E DISCUSSÃO

A aspiração endotraqueal vem sendo utilizada em pacientes hipersecretivos impossibilitados de eliminar as secreções brônquicas de forma não invasiva. Consiste na sucção de secreção por sonda previamente escolhida pelo terapeuta, introduzida na via aérea fisiológica ou artificial (12).

Em unidades de terapia intensiva onde os pacientes apresentam níveis de gravidade variáveis, e a prevalência de condições limitantes à função respiratória faz-se visivelmente presente, a aspiração de vias aéreas é considerada como procedimento eleito freqüentemente nas intervenções terapêuticas (13).

A população estudada foi de 30 bebês, dos quais 16 (53%) eram do sexo feminino e 14 (47%) do sexo masculino, como mostra o gráfico 1.

O gráfico 2 mostra o diagnóstico pelos quais os prematuros permaneceram em Ventilação Mecânica, dos quais 91% eram por SDR, 3% por Pneumonia, 3% por Hidrocefalia e 3% por possuírem má formação congênita.

De acordo com o gráfico 3, a idade gestacional dos bebês avaliados foram, 40% (12) possuíam entre 23 e 30s, 27% (8) tinham entre 30s e 1d a 32s, 23% (7) possuíam 32s e 1d a 34s e 10% (3) tinham entre 34s e 1d a 37s.

De acordo com a tabela 1, que demonstra o índice de APGAR no primeiro minuto de vida, 20% dos recém-nascidos apresentaram variação entre 0 a 3; 46% entre 3 a 6; 30% variação de APGAR entre 6 a 10, enquanto apenas 4% não foi informado pois o bebê nasceu na ambulância.

Conforme a tabela 2 que refere o índice de APGAR no quinto minuto de vida, 20% dos recém-nascidos apresentaram APGAR variando entre 0 a 3; 76% entre 3 a 6 e 4% não foi informado.

Em relação ao procedimento de aspiração, 53% dos bebês não apresentaram sinais de choro e 47% apresentaram, conforme o gráfico 5.

Desde o nascimento, as crianças expressam as suas necessidades físicas e emocionais através de seu comportamento, como o choro, a expressão facial e o movimento corporal. A resposta comportamental a um estímulo nociceptivo reflete a totalidade da experiência dolorosa, incluindo os aspectos sensoriais e emocionais intrínsecos à dor, além de diferenças individuais na expressão (6).

Sabe-se atualmente, que o recém-nascido apresenta todos os componentes anatômicos, funcionais e neuroquímicos necessários para a recepção, transmissão e integração do estímulo doloroso, ou seja, para a nocicepção (7). No nosso estudo podemos observar que 63% dos bebês apresentaram fáscie de dor, 23% apresentaram uma fáscie de tranqüilidade e 14% de desligamento durante a realização do procedimento, como mostra o gráfico 6.

O número de bebês que tiveram postura flexora foi de 30%, 26% apresentaram uma postura extensora e 44% dos bebês demonstraram agitação, conforme o gráfico 7.

Das ocorrências observadas em nosso estudo, a mais freqüente foi agitação, com 44%. Grossi e Santos (8) afirmam que a realização do método de aspiração em pacientes conscientes é de extrema dificuldade e ainda alega que, por ser uma técnica desconfortável, esta promove agitação podendo desencadear broncoespasmo, 30% (9) permaneceram sonolentos, olhos abrindo e fechando, 50% (15) permaneceram acordados com movimentos vigorosos e 20% (6) mantiveram-se acordados com movimentos mínimos, como mostra o gráfico 8. Carrol (4) observou que o paciente corre o risco da estimulação traqueal provocar o aumento da atividade simpática, resultando em taquicardia. Grossi e Santos (8) verificaram que a bradicardia pode ocorrer oferecendo risco ao paciente durante a técnica de aspiração traqueal. Isto pode ser explicado pela estimulação dos nervos parassimpáticos do coração (os nervos vagos) que faz com que o hormônio acetilcolina seja liberado pelas terminações vagais.

O gráfico 9 mostra que, 93% tiveram alteração respiratória, das quais 56% eram do tipo taquipnéia e 37% bradipnéia. 100% apresentaram alteração na freqüência cardíaca, onde 23% tiveram freqüência menor que 90bpm, 40% entre 160 e 161bpm e 37% acima de 161bpm. 80% dos bebês tiveram alteração na coloração da pele, das quais 23% apresentaram-se pálidas, 34% cianóticas e 23% com mosqueamento. 23% dos prematuros tiveram alteração nos movimentos gastrintestinais, das quais 19% tiveram evacuação durante a aspiração e 4% regurgitação.

Das intercorrências, a hipoxemia tem sido apontada como uma das mais sérias pela maioria dos investigadores (8). Esta se dá ao realizar a sucção das secreções, pois neste momento, aspira-se também o ar de dentro dos pulmões (4). Segundo Grossi (8) e Potter e Perey (11), durante a aspiração traqueal, ocorre quedas abruptas da PaO2, o que leva ao comprometimento das funções celulares, desencadeando arritmias cardíacas, parada cardiorespiratória e a morte do paciente. Em nosso estudo, apesar da ocorrência de queda de SatO2 em 21 pacientes durante o procedimento, as demais conseqüências deste evento não foram observadas. Costa et al (5) ressaltam que para realizar uma aspiração endotraqueal segura, é preciso oxigenar o paciente antes, durante e após o procedimento invasivo, evitando assim a hipoxemia e conseqüentemente a arritmia cardíaca. O suporte de oxigênio deve ser indicado individualmente para cada paciente (5).

Devido à elevada e freqüente incidência e aos riscos a que essas crianças estão sujeitas em sua adaptação à vida extra-uterina e em seu processo de crescimento e desenvolvimento, elas necessitam de atenção diferenciada dos profissionais de saúde, que podem lhes oferecer uma assistência mais integral, visando à qualidade de vida do bebê (3).

O tratamento da dor do recém-nascido inicia-se pela chamada humanização dos berçários, com a redução do nível de ruído e de luz e com a adoção dos protocolos de intervenção mínima, passa pela abordagem não farmacológica da dor, com o uso, por exemplo, da chupeta, e acaba na terapêutica farmacológica analgésica ou anestésica (7). No nosso estudo observamos que 30% dos profissionais envolvidos na realização de tal procedimento tiveram algum tipo de cuidado assistencial durante o procedimento.

Pudemos observar que a maioria dos profissionais (70%), não realizou nenhum tipo de cuidado assistencial para minimizar o estresse sofrido. Dos que realizaram (30%), 10% fizeram enrolamento, 13% solicitaram administração de analgésico e 16% fizeram contenção facilitada, conforme o gráfico 10.

CONCLUSÃO

Através desse estudo podemos verificar que o procedimento de aspiração acarreta não apenas alterações fisiológicas, mas, também neurocomportamentais que poderão trazer conseqüências danosas para o recém-nascido prematuro e que, os profissionais inseridos no cotidiano da unidade devem firmar o compromisso de reduzir os agravos que a aspiração poderá oferecer ao recém-nascido prematuro em seu desenvolvimento neuropsicomotor.

A aspiração traqueal, quando bem indicada e realizada adequadamente, é de grande valia para o tratamento de pacientes hipersecretivos, que não conseguem expelir suas secreções espontaneamente, causando-lhes alívio e conforto respiratório pós-procedimento. Contudo medidas assistenciais como contenção facilitada, enrolamento, sucção não-nutritiva e sedação são de grande valia para procedimentos como aspiração de vias áreas em pacientes submetidos à ventilação mecânica no intuito de evitar complicações não apenas fisiológicas mas também neurocomportametal.

AGRADECIMENTOS

A Deus pelo dom da vida, aos meus pais por acreditarem sempre no meu potencial, aos recém-nascidos da UTI Neonatal do Hospital Geral Dr. César Cals sem eles não seria possível a existência deste trabalho, a minha orientadora, Fabiane Elpídio de Sá, pelo apoio constante, incentivo e confiança no meu trabalho.

REFERÊNCIAS

1. BRASIL. Resolução CNS n.º 96, de 10 de outubro de 1996. Aprova diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União, Brasília, DF, n 201, 16 out. 1996. Seção 1, p. 21082
2. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Atenção Humanizada ao recém-nascido de baixo peso: método mãe-canguru, manual do curso. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.
3. CAETANO, Laise Conceição, FUNJINAGA, Cristina Ide, SCOCHI, Carmen Gracinda Silvan. Sucção não nutritiva em bebês prematuros: estudo bibliográfico. Rev. Latino-Am. Enfermagem [periódico online] 2003 [citado 2005 Abril 20]; 11(2): 232-236. Disponível em: http//www.scielo.br.
4. CARROL P.. Safe suctioning renstered nurse. Intensive an Critical Care Nursing [periódico online] 1994 [citado 2005 Maio 15]; 3: 32-36. Disponível em: http//www.naaic.org.
5. COSTA D., JAMAMI M., PIRES V.A. Recursos mecânicos de Fisioterapia Respiratória. In: Costa D., Fisioterapia Respiratória Básica. 1ª. ed. São Paulo: Editora Atheneu; 1999. 109-111.
6. DIMERSTEIN, A., BRUNDI, M. M. El dolor em el recién nascido prematuro. Revista Hospital Materno Infantil Ramón Sarda [periódico online] 1998 [citado 2005 Abril 15]; 13(3): 97-192. Disponível em: http//www.uff.br/nepae.
7. ESPINOSA, A. G, MENDONZA, A. R. Dolor em recién nascidos. Acta Pediátrica do México [periódico online] 1997 [citado 2005 Abril 15]; 18(2): 90-97. Disponível em: http//www.bireme.br.
8. GROSSI, Sônia Aurora Alves, SANTOS B.M.O. Prevenção da hipoxemia durante a aspiração endotraqueal. Rev. Latino-Am. Enfermagem [periódico Online] 1194 [citado 2005 Maio 20]; 2(6): 87-102. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php.
9. HAMMON, W.E. Fisioterapia para o paciente em quadro agudo na Unidade de Terapia Intensiva respiratória. In: Irwin S, Tecklin J.S. Fisioterapia Cardiopulmonar. 2ª. ed. São Paulo: Editora Manole; 1994. 349-350.
10. MIURA, Ernani, PROCIANOY, Renato. Neonatologia: princípios e prática. 2ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997.
11. POTTER A.P, PEREY A.G. Oxigenação. In: Potter AP, Perey AG. Fundamentos de Enfermagem. 4ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara/Koogan; 1999.
12. PRYOR, J. A.; WEBBBER, B. A.. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.
13. SCANLAN, C. L.; WILKINS, R. L.; STOLLER, J. K.. Fundamentos da terapia respiratória de EGAN. 7ª. ed. Barueri- SP: Manole; 2000.
14. SOUZA, Elza Lúcia B.L. Fisioterapia aplicada à Obstetrícia e aspectos de Neonatologia: uma visão multidisciplinar. 3ª ed. Belo Horizonte: Health; 2000.

PNEUMATOCELE EM CRIANÇAS: relato de caso

Carine Ferreira Moya Bono - e-mail: carinemoya@yahoo.com.br

Fisioterapeuta, Graduada pelo Centro Universitário São Camilo (UNISC) – São Paulo e Especialista em Fisioterapia Intensiva pelo Hospital Santa Cruz.

Resumo

As pneumatoceles geralmente são seqüelas de pneumonia bacteriana, onde o agente causador de maior incidência é o Estafilococos aureus. Estas pneumatoceles são formações císticas, onde em seu interior há presença de ar, não possuindo paredes próprias e sendo circundadas por pleura visceral e parênquima colabado. Elas podem evoluir de maneira rápida e ocupar um pulmão inteiro, desaparecendo rapidamente por completo, sem deixar seqüelas clínicas ou radiológicas. Em alguns casos pode haver, quando não tratadas, ruptura da pleura visceral com pneumotórax e empiema pleural. Essas complicações são graves e exigem cuidados especiais do Pediatra e Fisioterapeuta.

Palavras-Chave: Pneumonia, Pneumatocele e Estafilococos aureus.

Introdução

A pneumonia é uma inflamação do parênquima pulmonar, causada por infecções das vias respiratórias inferiores, comprometendo alvéolos, bronquíolos e espaço intersticial (5). A infecção bacteriana que leva a pneumonia torna-se rapidamente progressiva evoluindo com complicações.

A ocorrência de complicações varia conforme o agente etiológico, no caso do Staphylococcus aureus (S. aureus), é bem mais freqüente o aparecimento de derrame pleural (50%), pneumatocele (30%), abscesso pulmonar (6%) e comprometimento da pleura: pneumotórax, empiema ou piopneumotórax (3;12).

As pneumatoceles são cavidades cheias de ar, sem paredes próprias, circundadas por pleura visceral e parênquima colabado (8;9), podendo estar presentes no início ou no decorrer do processo ou então aparecer evolutivamente, de maneira rápida. As pneumatoceles podem tornar-se muito grandes e inclusive ocupar um pulmão inteiro, desaparecendo espontaneamente por completo, em média, após um a seis meses. Sua característica radiológica consiste em mudanças súbitas de forma e tamanho em exames sucessivos.

Este artigo traz um relato de caso, levantamentos bibliográficos, demonstrações da fisiopatologia, sua evolução e possíveis complicações da pneumatocele.

Relato de caso

Paciente de 1 ano e 8 meses de idade, sexo feminino, deu entrada no hospital com história de tosse produtiva (secreção amarelada) e dispnéia há 1 semana. A mãe referiu que há 6 dias a criança apresentava saída de secreção purulenta dos dois ouvidos, sendo então medicada com amoxacilina, também apresentava quadros de febre (38ºC e 39ºC) diários. Com a piora do quadro, a mãe procurou serviço médico, sendo orientada a utilizar sintomáticos. Pela persistência do quadro, voltou a procurar o serviço médico, onde utilizou despacilina (1 dose) e solbutamol. Não resolvendo o quadro clínico, a mãe voltou ao serviço médico onde então foi solicitada a internação. No primeiro dia de internação o exame clínico era regular estado geral (REG), pálida, taquidispneica, com ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído em base do hemitórax direito e respirações soprosa e broncofonica. Feito raio-x de tórax constatou-se Pneumonia, linha de Derrame Pleural e Pneumatocele em hemitórax direito. Foi optado pelos médicos, punção de tórax em linha axilar posterior com agulha, com saída de ar [mais ou menos 20 militros (ml)], sem saída de líquidos. LMMS fazia uso de clorafenicol [100 miligrama (mg) por kilograma (kg) ao dia], oxacilina (200mg/Kg/dia), cateter de oxigênio, inalação com soro fisiológico, berotec e atrovent e começava com tratamento fisioterapêutico (manobras de higiene brônquica associada à drenagem postural e estimulo de fúrcula onde apresentava tosse produtiva com deglutição). No 5º dia de internação a criança foi encaminhada à cirurgia para colocação de dreno de tórax à direita onde este oscilava pouco, porém sem débito. Após, este dia o dreno apresentava-se sem oscilação e sem débito. No 11º dia de internação e 6º pós-operatório de cirurgia para colocação de dreno torácico, era feito a retirada do dreno de tórax. O RX mostrava pneumatocele á direita com extensão no parênquima, havendo assim um aumento no tamanho da pneumatocele. No 13º dia de internação, foram trocados Oxacilina por Targocid 10mg/Kg e Cloranfenicol por Rocefin 1 grama 1 vez ao dia, os dois intramuscular. No 14º de internação, ao exame clínico em bom estado geral (BEG), eupneica, respirando espontaneamente em ar ambiente. À ausculta pulmonar murmúrio vesicular presente diminuído em base de hemitórax direito com roncos esparsos, porém já mostrava melhora radiológica. No 17º dia de internação, a ausculta pulmonar apresentava-se com murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios. Mantendo o quadro clínico bom, a criança teve alta hospitalar e voltando posteriormente para novo controle de RX, devido a presença de pneumatocele.

Discussão

O estafilococo atinge o pulmão, a partir da parte superior do aparelho respiratório, pela via traqueobrônquica (1). Ao alcançar brônquios ou bronquíolos, produz lesão na parede brônquica, formando microabscessos. A drenagem espontânea destes microabscessos pode ocorrer para dentro de um brônquio, vaso, pleura ou parênquima. Desta forma, ocorrerá múltiplos focos no pulmão. Se a lesão for de brônquio ou parede bronquiolar, através de mecanismo valvular, o ar pode entrar no interstício pulmonar e dissecar as estruturas frouxas, até atingir o espaço subpleural. (O mecanismo valvular permite a entrada de ar na pneumatocele, mas impede seu retorno). Tal condição gera cavidade cheia de ar, denominada pneumatocele (8;7;5).

Em outras palavras, o estafilococo graças às suas enzimas e toxinas tem capacidade de disseminar-se tão rapidamente através dos tecidos vizinhos, como de provocar necrose. Após atravessar a parede do bronquíolo terminal, o germe produz um microabscesso peribronquiolar, que mais cedo ou mais tarde perfura o bronquíolo e nele esvazia seu conteúdo, enchendo-o de ar. O orifício bronquiolar funciona como uma válvula, insuflando os espaços aéreos e transformando-os em vesículas com aspectos de grandes imagens aéreas, conhecidas como pneumatoceles (12).

Evolução e Complicação

As pneumatoceles podem ser observadas durante a evolução das pneumonias agudas, principalmente de origem estafilocócica, embora possam ser vistas associadas a qualquer agente etiológico (4;6).

Segundo Shen (13), as pneumatoceles aparecem normalmente na primeira semana de pneumonia e desaparecem no prazo de 6 semanas.

As pneumatoceles evoluem lenta e favoravelmente, podendo atingir grandes tamanhos em poucas horas e inclusive ocupar um pulmão inteiro, persistindo por tempo prolongado ou desaparecendo rapidamente (desde que seja desfeito o mecanismo valvular) por completo, em média um a quatro meses. A recuperação da função pulmonar é total após o desaparecimento das pneumatoceles, não deixando seqüelas clínicas ou radiológicas (14; 8; 13).

Silva (6), relata que a dimensão das pneumatoceles pode ser considerável e sua evolução deve ser acompanhada até completa resolução, que pode estender-se até por 6 a 12 meses.

Embora elas sejam assintomáticas, quando instaladas podem aumentar consideravelmente e comprimir o pulmão, causando insuficiência respiratória e complicação cardiovascular (4;10).

Lima (7), explica que as cavidades (pneumatoceles) tendem a confluir formando lesões que podem ganhar a pleura causando o empiema (coleções purulenta entre os folhetos pleurais), pneumotórax (ar entre os folhetos pleurais) ou piopneumotórax (ar e pus no espaço pleural), ocorrendo concomitantemente colapso pulmonar parcial ou total, acompanhado de desvio de mediastino, para o lado sadio, nos processos hipertensivos.

Há casos em que podem ocorrer exsudato purulento (abscesso pulmonar) pela forte tendência supurativa do processo. A ruptura de um pequeno abscesso subpleural pode resultar em piopneumotórax, que por sua vez pode provocar a erosão de um brônquio, produzindo uma fístula broncopleural (7; 10).

Evolução radiológica

Segundo Lima (7), a radiologia convencional pode-se transformar em valioso aliado para a proposta terapêutica ou para a indicação de internação do paciente.

A radiografia de tórax é o exame mais freqüentemente usado no diagnóstico e acompanhamento das pneumatoceles, podendo estas ser únicas ou múltiplas (9;6).

A pneumonia estafilocócica quando produz danos intensos no pulmão, tal como pneumatoceles, apresenta uma evolução radiológica muito lenta. A evolução esperada para as pneumatoceles é de aproximadamente 6 meses. Neste caso, não indicam atividade infecciosa. (11;3).

Sua característica radiológica consiste em mudanças súbitas de forma e tamanho em exames sucessivos (8). (Fig. 1 e 2)

As pneumatoceles podem atingir grandes volumes ocupando todo o hemitórax. Por conterem liquido, assumem nas radiografias aspecto de imagem hidroaérea, como um cisto de paredes finas e bem delimitadas o que as confundem radiologicamente com abscesso. Quando localizadas próximas à pleura, ao se romperem provocam pneumotórax e empiema (12).

Segundo Tarantino (12) e Behrman (2), as pneumatoceles isoladas, assintomáticas, podem permanecer durante semanas ou meses. São fáceis de reconhecer como bolhas aéreas de parede fina, rodeadas de parênquima normal. Não requerem nenhum tratamento e não impedem a alta. Apenas deve-se proceder a controle radiológico com intervalo de 1 a 2 meses.

Conclusão

As pneumatoceles fazem parte da evolução das pneumonias bacterianas não sendo consideradas como complicação das mesmas. Por serem, bolhas cheias de ar em seu interior e possuírem paredes finas tornam-se uma doença de muitos cuidados, pois podem levar a complicações, onde estas devem ser diagnosticadas pelo pediatra e assim ser tratadas. Por outro lado, pneumatoceles assintomáticas não exigem tratamentos, pois podem desaparecer sem deixar seqüelas clínicas ou radiológicas.

Referências Bibliográficas

1. Bethlem, N. Pneumologia. 4ª ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2001; 928.
2. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Tratado de Pediatria. 16º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002; 756-757.
3. Bourroul MLM, Bricks LF, Cocozza AM. Pneumonias Agudas. In: Sucupira ACSL, Bricks LF, Kobinger MEBA, et al. Pediatria em Consultório. 4º ed. São Paulo: Sarvier, 2000;256-63.
4. Fonseca CB, Rodrigues JC. Pneumonias Agudas e Complicações. In: Reis AG., Grisi S. Manual de Pronto-socorro em Pediatria Clínica. São Paulo: Atheneu; 1998; 213-24.
5. Grisi SJEF. Pneumonias Bacterianas. in: Rosov T. Doenças Pulmonares em Pediatria- diagnóstico e tratamento. São Paulo: Atheneu, 1999; 205-13.
6. Hoffmann A, Scattolin I. Pneumonias. In: Silva LCC. Condutas em Pneumologia. Vol. 2. Rio de Janeiro: Revinter, 2001; 942-49.
7. Lima AJ. Pediatria Essencial. 5º ed. São Paulo: Atheneu, 1999; 344-46.
8. Marcondes E. Pediatria Básica. 8º ed. Vol 2. São Paulo: Sarvier, 1996.
9. Mastroti RA, Chiara NV. Clínica Cirúrgica e Urológica em Pediatria- diagnóstico e conduta. São Paulo: Robe, 1997.
10. Mcgarry T, Giosa R, Rohman M. et al. Pneumatocele formation in adult pneumonia. Chest 1987; v.92, n.4: 717-19.
11. MURAHOVSCHI J. Emergências em Pediatria. 7º edição. São Paulo: Sarvier, 1997.
12. Sant´Anna CC , Pernetta C, March MFBP. Pneumonias na Infância. In: Tarantino AB. Doenças Pulmonares. 5º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002; 251-56.
13. Shen H-N, Lu, FL, Wu, H-D, et al. Management of tension pneumatocele with high-frequency oscilatory ventilation. Chest 2002;v.121, n1: 284-86.
14. Zuhdi MK, Spear RM, Worthen H M, et al. Percutaneous catheter drainage of tension pneumatocele, secondarily infected pneumatocele, and lung abscess in children. Crit care med 1996; v.24, n.2: 330- 33.